Theo báo cáo chuyên đề từ các cơ quan chức năng, gian lận bảo hiểm, đặc biệt là bảo hiểm sức khỏe, đang trở nên phức tạp và tinh vi hơn.
Nội dung
1. Tình Trạng Gian Lận Bảo Hiểm Đang Gia Tăng
Số lượng hồ sơ và giá trị bồi thường tiếp tục tăng nhanh, thậm chí tăng đột biến ở một số địa bàn. Đáng chú ý, các vụ việc gian lận nhỏ cũng có xu hướng gia tăng.
Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam (IAV) cho biết, các đối tượng gian lận thường lập hồ sơ y tế với các nhóm bệnh có tỷ lệ chi trả quyền lợi cao, chẳng hạn như:
- Gãy xương (phổ biến ở Nghệ An)
- Trích/dẫn lưu áp xe (Hà Nội, Thái Nguyên)
- Nội soi thanh quản/dạ dày (Cà Mau, Hà Nội)
- Nhóm bệnh thông thường điều trị nội trú dài ngày như ngộ độc, viêm ruột, đau/loét dạ dày (Thanh Hóa, Phú Thọ), bỏng (Yên Bái, Thái Nguyên).
2. Các Vụ Gian Lận Điển Hình
2.1. Đường Dây Gian Lận Tại Thanh Hóa
Cuối năm 2024, Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an huyện Như Xuân, tỉnh Thanh Hóa đã khởi tố vụ án liên quan đến 16 đối tượng với các tội danh: “Gian lận trong kinh doanh bảo hiểm”, “Lợi dụng chức vụ quyền hạn khi thi hành công vụ”, và “Thiếu trách nhiệm, gây hậu quả nghiêm trọng”.
Theo điều tra, đường dây này do hai đối tượng cầm đầu là Nguyễn Thị Ngân (sinh năm 1987) và Nguyễn Thị Loan (sinh năm 1990). Từ năm 2021 đến 2023, họ đã câu kết với các đại lý và cán bộ bệnh viện để lập khống hồ sơ bệnh án, gây thiệt hại gần 1 tỷ đồng cho Manulife Việt Nam – chi nhánh Thanh Hóa.
2.2. Gian Lận Qua Nhiều Hợp Đồng Bảo Hiểm
Một số công ty bảo hiểm gần đây phát hiện nhiều khách hàng mua đồng thời nhiều hợp đồng bảo hiểm và có sự kiện bảo hiểm xảy ra chỉ vài tháng sau khi hợp đồng có hiệu lực. Ví dụ:
- Tại công ty bảo hiểm X, nhiều khách hàng bị bỏng và gãy xương tập trung ở hai đại lý M và N. Các khách hàng này thường mua hợp đồng với quyền lợi tai nạn có mệnh giá lớn, dù không thuộc nhóm ngành nghề nguy hiểm.
- Các trường hợp bỏng thường là bỏng nước sôi với bối cảnh khó thuyết phục, chẳng hạn như bỏng khi đi ăn cỗ, nấu ăn, hoặc luộc gà. Các vết thương thường nông, lành nhanh và ít để lại sẹo.
- Đối với các trường hợp gãy xương, lý do gãy thường không hợp lý, không có nhân chứng, và một số trường hợp sử dụng tài liệu giả.
2.3. Trục Lợi Bảo Hiểm Qua Đại Lý
Công ty bảo hiểm Z cũng phát hiện nhiều dấu hiệu trục lợi trong hồ sơ bồi thường của khách hàng H (bị bỏng), được một người phụ nữ tên T hướng dẫn làm thủ tục. Bà T từng bị phát hiện dẫn dắt một vụ gãy xương giả ở Hà Nội.
3. Nguyên Nhân và Thách Thức
Các doanh nghiệp bảo hiểm nhận định, gian lận thường xảy ra với sự tiếp tay của nhân viên y tế, người thân quen của đối tượng mua bán hồ sơ, hoặc chính các đại lý bảo hiểm. Những đối tượng này thường có kinh nghiệm làm hồ sơ claim, hiểu rõ yêu cầu để đủ điều kiện hưởng quyền lợi bảo hiểm.
Tuy nhiên, việc phát hiện và ngăn chặn gian lận gặp nhiều khó khăn do:
- Thiếu dữ liệu thị trường về khách hàng mua bảo hiểm nhân thọ và sức khỏe.
- Không có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm.
- Tình trạng gian lận lặp đi lặp lại tại một số địa phương, buộc các doanh nghiệp phải ngưng bán sản phẩm bảo hiểm sức khỏe ở khu vực đó, ảnh hưởng đến nhu cầu chính đáng của khách hàng.
4. Giải Pháp
Để đối phó với tình trạng gian lận ngày càng tinh vi, các doanh nghiệp bảo hiểm cần:
- Xây dựng hệ thống dữ liệu tập trung về lịch sử khám chữa bệnh và sử dụng bảo hiểm của khách hàng.
- Tăng cường hợp tác với cơ quan chức năng để điều tra và xử lý các vụ việc gian lận.
- Nâng cao nhận thức của khách hàng về hậu quả của gian lận bảo hiểm.
- Áp dụng công nghệ hiện đại như AI và blockchain để phát hiện và ngăn chặn gian lận kịp thời.
Gian lận bảo hiểm không chỉ gây thiệt hại cho doanh nghiệp mà còn ảnh hưởng đến quyền lợi chính đáng của người tham gia bảo hiểm. Do đó, việc ngăn chặn và xử lý nghiêm minh các hành vi gian lận là vô cùng cấp thiết.
