Thời gian gần đây, bảo hiểm sức khỏe đã trở thành “trái đắng” đối với nhiều doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ và phi nhân thọ tại Việt Nam. Nguyên nhân chính là do sự gia tăng bất thường trong số lượng hồ sơ yêu cầu bồi thường và số tiền chi trả bảo hiểm, đặc biệt là sau giai đoạn đại dịch Covid-19.
Nội dung
Tổng quan về tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe
Số liệu thống kê từ 9 doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ cho thấy, từ năm 2021, số lượng hồ sơ yêu cầu bồi thường bảo hiểm sức khỏe đã tăng gần gấp 3 lần trong vòng một năm, từ 11.000 hồ sơ lên gần 30.000 hồ sơ. Tương ứng với đó, số tiền bồi thường cũng đã tăng từ 36 tỷ đồng lên hơn 110 tỷ đồng. Đáng chú ý, có doanh nghiệp trong năm 2022 đã phải xử lý hơn 12.000 hồ sơ bồi thường với tổng số tiền chi trả lên đến 56 tỷ đồng.
Các dấu hiệu bất thường và phương thức trục lợi
Trước tình trạng bất thường này, các doanh nghiệp bảo hiểm đã tiến hành điều tra và phát hiện nhiều dấu hiệu đáng ngờ:
- Tập trung địa lý và thời gian: Hồ sơ yêu cầu giải quyết quyền lợi bảo hiểm tập trung ở một số cơ sở y tế, một khu vực địa lý cụ thể trong thời gian nhất định.
- Hồ sơ “chuẩn mẫu”: Hồ sơ y tế được thiết kế theo mẫu chuẩn với đầy đủ chứng từ theo quy định của doanh nghiệp bảo hiểm để được giải quyết bồi thường nhanh chóng.
- Tập trung vào bác sĩ và bệnh cụ thể: Hồ sơ y tế thường được ký bởi một hoặc một số bác sĩ nhất định trong cơ sở y tế và tập trung vào một số nhóm bệnh cụ thể.
- Sự tiếp tay của nhân viên y tế: Với sự giúp sức của nhân viên y tế, nhiều bệnh nhân thậm chí không cần xuất hiện tại cơ sở y tế vẫn có thể lập được hồ sơ chuẩn chỉnh để yêu cầu bồi thường.
Các vụ việc điển hình đã bị phát hiện
Vụ án tại Thái Nguyên (tháng 7/2022)
Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Thái Nguyên đã khởi tố vụ án lừa đảo chiếm đoạt tài sản xảy ra tại một doanh nghiệp bảo hiểm nhân thọ. Quá trình điều tra xác định có nhiều cơ sở y tế, hàng chục nhân viên y tế và hàng trăm khách hàng trên địa bàn tỉnh Thái Nguyên và các tỉnh lân cận có liên quan đến đường dây mua bán chứng từ y tế giả.
Các đối tượng đã sử dụng giấy tờ tùy thân của người thân hoặc người quen để mua hợp đồng bảo hiểm và móc nối với các điều dưỡng, bác sĩ để tạo lập hồ sơ y tế điều trị các bệnh như ngộ độc thực phẩm, viêm dạ dày, áp xe nhằm chiếm đoạt tiền bảo hiểm sức khỏe. Số tiền thu lợi bất chính lên đến hơn 5 tỷ đồng. Kết quả, 9 đối tượng đã bị khởi tố với các tội danh lừa đảo chiếm đoạt tài sản và giả mạo trong công tác.
Vụ án tại Nghệ An (tháng 7/2023)
Cơ quan Cảnh sát điều tra Công an tỉnh Nghệ An đã khởi tố vụ án lừa đảo chiếm đoạt tài sản, gian lận bảo hiểm y tế xảy ra tại một số cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh và bắt tạm giam 5 đối tượng. Mỗi hồ sơ được thực hiện trót lọt, các đối tượng sẽ được ăn chia theo tỷ lệ với số tiền hưởng lợi lên đến hàng trăm triệu đồng. Tổng số tiền chiếm đoạt trong vụ án này vào khoảng 10 tỷ đồng.
Vụ án tại Hải Phòng (tháng 8/2024)
Mới đây, vào tháng 8/2024, vụ án hình sự liên quan đến “một khách hàng mua 19 hợp đồng bảo hiểm nhân thọ” tại Hải Phòng với mục đích chiếm đoạt tiền bảo hiểm lên đến hàng chục tỷ đồng đã được đưa ra xét xử. Các bị cáo đã bị tuyên phạm tội “lừa đảo chiếm đoạt tài sản” với các mức án tù khác nhau và phải bồi thường tiền cho các công ty bảo hiểm. Vụ án này được nhiều người trong ngành xem như “án điểm” về việc xử lý hành vi trục lợi bảo hiểm.
Tác động của tình trạng trục lợi bảo hiểm
Đối với doanh nghiệp bảo hiểm
Tình trạng trục lợi bảo hiểm đã gây ra những tổn thất tài chính nghiêm trọng cho các doanh nghiệp bảo hiểm. Một ví dụ điển hình là Tổng công ty cổ phần Bảo hiểm Bưu điện (PTI) đã phải chi trả 330 tỷ đồng bồi thường cho chương trình bảo hiểm liên quan đến Covid-19 trong quý II và III/2022. Đây là một trong những nguyên nhân chính khiến PTI lỗ gần 348 tỷ đồng chỉ trong 6 tháng.
Hậu quả của tình trạng này là một số doanh nghiệp bảo hiểm đã buộc phải ngưng bán các sản phẩm bảo hiểm sức khỏe tại một số địa phương có tỷ lệ trục lợi cao, gây ảnh hưởng đến nhu cầu chính đáng của nhiều khách hàng khác.
Đối với khách hàng chân chính
Tình trạng gian lận đã làm ảnh hưởng nghiêm trọng đến quyền lợi của các khách hàng chân chính. Các công ty bảo hiểm buộc phải kéo dài thời gian thẩm định và bồi thường tại những khu vực có nhiều hồ sơ nghi vấn. Điều này làm giảm trải nghiệm khách hàng và tạo ra sự bất tiện không đáng có cho những người mua bảo hiểm với mục đích chính đáng.
Thách thức trong việc ngăn chặn trục lợi bảo hiểm
Mặc dù các doanh nghiệp bảo hiểm đã nhận thức rõ về tình trạng trục lợi gia tăng, việc phát hiện, ngăn chặn và xử lý vụ việc vẫn đang gặp rất nhiều khó khăn:
- Thiếu dữ liệu thị trường: Các doanh nghiệp bảo hiểm không có dữ liệu thị trường về tình hình khách hàng mua bảo hiểm nhân thọ, sức khỏe của các doanh nghiệp bảo hiểm khác trên thị trường.
- Thiếu dữ liệu y tế: Không có dữ liệu lịch sử khám chữa bệnh của người được bảo hiểm, lịch sử sử dụng bảo hiểm y tế cũng như khám chữa bệnh dịch vụ của các cơ sở y tế trên cả nước.
- Thiếu sự hỗ trợ pháp lý: Chưa có cơ sở pháp lý cho phép các doanh nghiệp bảo hiểm có thể tra cứu thông tin về lịch sử tham gia bảo hiểm, lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng.
- Thiếu quy định chuẩn: Chưa có quy trình, quy định chuẩn liên quan đến khám chữa bệnh, trong đó có việc nhận dạng bệnh nhân, giúp các doanh nghiệp bảo hiểm có thể xác minh chính xác thông tin bệnh nhân.
Giải pháp đề xuất
Để giải quyết triệt để tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe, Hiệp hội Bảo hiểm Việt Nam đề xuất một số giải pháp:
Đối với doanh nghiệp bảo hiểm
- Tăng cường phối hợp nội bộ ngành: Sự chỉ đạo quyết liệt và chủ động của lãnh đạo các doanh nghiệp bảo hiểm để cùng với Hiệp hội chung tay xây dựng và thực hiện các giải pháp phòng chống gian lận bảo hiểm.
- Xây dựng cơ sở dữ liệu chung: Lập danh sách đen, danh sách cảnh báo đối với các cơ sở y tế, nhân viên y tế, nhóm bệnh, địa bàn, loại sản phẩm dễ bị gian lận, trục lợi.
- Chia sẻ thông tin: Chia sẻ các kết quả điều tra, phát hiện cách thức, thủ đoạn gian lận giữa các doanh nghiệp bảo hiểm.
Đối với cơ quan quản lý và ban ngành
- Xây dựng cơ sở pháp lý: Cần có sự hỗ trợ của Bộ Tài chính, Bộ Y tế, Bảo hiểm Xã hội Việt Nam và các bộ, ban/ngành liên quan trong việc xây dựng và ban hành cơ chế/cơ sở pháp lý để các doanh nghiệp bảo hiểm có thể tra cứu thông tin về lịch sử mua bảo hiểm, lịch sử khám chữa bệnh của khách hàng.
- Phối hợp điều tra: Tăng cường phối hợp giữa các cơ quan chức năng trong điều tra, xử lý các vụ việc trục lợi bảo hiểm.
Đối với truyền thông và xã hội
Cần đẩy mạnh truyền thông về các vụ việc gian lận bảo hiểm nhằm tăng cường nhận thức của người dân, đội ngũ nhân viên y tế và các cơ sở y tế không tiếp tay cho gian lận bảo hiểm và tránh lạm dụng bảo hiểm.
Kết luận
Tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe đang đặt ra nhiều thách thức nghiêm trọng đối với thị trường bảo hiểm Việt Nam. Việc xây dựng và thực hiện các giải pháp đồng bộ, hiệu quả để ngăn chặn và xử lý tình trạng này là cần thiết để bảo vệ quyền lợi của các khách hàng chân chính và đảm bảo sự phát triển bền vững của thị trường bảo hiểm.
Để thực hiện được điều này, cần có sự chung tay của tất cả các bên liên quan, từ doanh nghiệp bảo hiểm, cơ quan quản lý nhà nước đến các cơ sở y tế và người dân. Chỉ khi có sự phối hợp chặt chẽ và đồng bộ, tình trạng trục lợi bảo hiểm sức khỏe mới có thể được kiểm soát và ngăn chặn hiệu quả.
